Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) ma długa historię i wciąż się rozwija:¹

Leczenie RZS odbywa się w oparciu o europejskie zalecenia, które regulują zarówno diagnostykę, jak i terapię tej choroby:^2,3

1. Każdy pacjent z utrzymującym się obrzękiem przynajmniej jednego stawu powinien być zbadany przez reumatologa w ciągu 6 tygodni od pojawienia się pierwszych objawów choroby.
2. Dla RZS wprowadzono pojęcie tzw. okna terapeutycznego. Jest to okres 12 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów choroby do ustalenia rozpoznania i rozpoczęcia skutecznego leczenia.
3. Rozpoczęcie leczenia w ciągu 12 tygodni od pojawienia się pierwszych objawów choroby powoduje:
   • 3-krotne zahamowanie postępu zmian radiologicznych choroby
   • 2-krotne zwiększenie szans na uzyskanie remisji
   • ograniczenie konieczności stosowania leków biologicznych w leczeniu RZS o 20%.
   • zmniejszenie o 40% konieczności leczenia operacyjnego, głównie wykonania endoprotezoplastyki stawów.
4. Wczesne rozpoznanie i leczenie tej choroby zapewnia również utrzymanie pacjentów na rynku pracy. Według badań światowych, w przypadku zbyt późnego rozpoznania i leczenia po 5 latach choroby pracuje 50% chorych, a po 10 tylko 20%.

Szczególnie ważne rekomendacje zostały opracowane w 2016 roku przez europejskie towarzystwo naukowe skupiające lekarzy reumatologów (European League Against Rheumatism, EULAR). Są to nowe rekomendacje postępowania we wczesnym zapaleniu stawów, w których między innymi zdefiniowano nadrzędne cele leczenia wczesnego zapalenia stawów:²

• Leczenie wczesnego zapalenia stawów wymaga zapewnienia najlepszej opieki medycznej i musi być oparte na wspólnej decyzji reumatologa oraz pacjenta.
• Lekarz rodzinny powinien kierować pacjenta z wczesnym zapaleniem stawów do właściwego specjalisty, jakim jest reumatolog.
• Ustalenie ostatecznego rozpoznania u pacjenta z wczesnym zapaleniem stawów powinno być oparte na wywiadzie, badaniu klinicznym, wynikach badań laboratoryjnych i przeprowadzeniu innych niezbędnych procedur.

Nowe rekomendacje leczenia wczesnego zapalenia stawów można podsumować w 12 punktach:²

1. Pacjent z objawami zapalenia stawów (jakikolwiek staw z cechami obrzęku, towarzyszącym bólem lub sztywnością) powinien być skierowany do reumatologa i zbadany przez niego w ciągu 6 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów.
2. Metodą z wyboru w wykrywaniu zapalenia stawów jest badanie kliniczne, które może być potwierdzone badaniem ultrasonograficznym.
3. Pacjenci z ryzykiem przetrwałego zapalenia powinny mieć włączoną terapię za pomocą leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh) najszybciej jak to jest możliwe (najlepiej w ciągu 3 miesięcy od pierwszych objawów), nawet jeżeli nie spełniają kryteriów klasyfikacyjnych dla żadnej zapalnej choroby reumatycznej.
4. Metotreksat jest uznawany za główny lek wśród LMPCh i w przypadku braku przeciwskazań u chorych z ryzykiem przetrwałego zapalenia powinien być lekiem pierwszego rzutu.
5. Leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) są skuteczne w leczeniu objawów, ale powinny być stosowane w minimalnej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy czas, ze względu możliwość pojawienia się objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, nerek i układu sercowo-naczyniowego.
6. Glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo redukują odczuwany przez pacjenta ból, obrzęk i zmiany strukturalne, ale ze względu na objawy niepożądane powinny być podawane w małych dawkach i nie dłużej niż 6 miesięcy jako terapia uzupełniająca. W celu redukcji miejscowych objawów zapalenia powinno się stosować glikokortykosteroidy dostawowe.
7. Głównym celem stosowania LMPCh jest osiągnięcie remisji klinicznej (w ciągu 6 miesięcy). Regularnie monitorowanie aktywności choroby, zdarzeń niepożądanych oraz wystąpienie chorób współistniejących powinny kierować decyzją dotyczącą wyboru i zmian w strategii leczenia, aby osiągnąć ten cel.
8. Monitorowanie aktywności choroby powinno być oparte na ocenie liczby bolesnych i obrzękniętych stawów, aktywności choroby w ocenie pacjenta i lekarza, poziomie OB, stężeniu CRP. Aktywność choroby powinna być oceniana w odstępach 3-miesięcznych, tak aby było możliwe modyfikowanie leczenia (zgodnie ze strategią „treated to target”). Badania radiologiczne oraz ocena sprawności funkcjonalnej chorego (kwestionariusz HAQ) powinny być metodami uzupełniającymi w ocenie aktywności choroby.
9. Niefarmakologiczne interwencje, takie jak: ćwiczenia dynamiczne i terapia zajęciowa, powinny być metodą uzupełniająca leczenia pacjentów z wczesnym zapaleniem stawów.
10. U pacjentów z wczesnym zapaleniem stawów terapia powinna obejmować również: zaprzestanie palenia papierosów, wyleczenie ognisk zapalnych zębów, kontrola masy ciała, szczepienia i leczenie schorzeń współistniejących.
11. Ważne jest, aby pacjent uzyskał pełną informację o chorobie, schorzeniach współistniejących i zastosowanym leczeniu. Program edukacyjny dotyczący radzenia sobie z bólem, niesprawnością, problemami w pracy i socjoekonomicznymi aspektami choroby powinien być częścią interwencji medycznej.

Na zakończenie warto dodać, że istnieją dane naukowe, pochodzące z randomizowanych badań klinicznych, które wskazują, że stosowanie suplementacji kwasami omega-3 ma korzystny wpływ na przebieg leczenia RZS. A produkty zawierające oleje rybie powinny zostać uznane za część standardowej terapii u chorych na RZS4,5,6. Więcej na ten temat przeczytasz  tutaj (przekierowanie do zakładki: działanie kwasów omega-3).

Jeśli jesteś szczególnie zainteresowany tym tematem polecamy zapoznanie się z bibliografią, która posłużyła do przygotowania tego tekstu:

1. Appelboom T: Arthropathy in art and the history of pain management – through the centuries to cyclooxygenase-2 inhibitors. Rheumatology (Oxford) 2002; 41(suppl. 1): 28–34.
2. Combe B et al.: 2016 Update of the EULAR recommendations for the management of early arthiritis. Ann Rheum Dis 2017, 76: 948–958, doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210602. Update: http;//ard.bmj.com/content/76/6/948.
3. Kwiatkowska B: Wczesne wykrywanie reumatoidalnego zapalenia stawów. www.zdrowie.gov.pl/aktualnosci/download/file_id/32292/doc_id/2678.htm
4. Di Giuseppo et al.: Long-term intake of dietary long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids and risk of rheumatoid arthritis: a prospective cohort study of women. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1949–1953.
5. Rajei E et al.: The Effect of Omega-3 Fatty Acids in Patients With Active Rheumatoid Arthritis Receiving DMARDs Therapy: Double-Blind Randomized Controlled Trial. Glob J Health Sci 2016; 8(7): 18–25.
6. Veselinovic M et al.: Clinical Benefits of n-3 PUFA and ɤ-Linolenic Acid in Patients with Rheumatoid Arthritis. Nutritions 2017; 9(4): 325.